申报党支部全称

党员人数

党支部书记姓名

联系电话

上级党组织名称

申报档级

达标

达标自评总分

签约单位党组织考评总分

分项目考评情况

项   目

达标总分80分

支部自评分

签约单位党组织考评分

一、领导班子好

15

二、党员队伍好

15

三、工作业绩好

17

四、工作机制好

18

五、群众反映好

15

党支部达标创优的自我评价（简要概括）

上级党组织考评意见：

2013年6月  日

集团党委工作部审核意见

                                                   年     月      日

集团党委审批意见

年     月      日